近日，“藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”“醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到12月底就不報(bào)銷了”等幾則關(guān)于醫(yī)保的謠言在網(wǎng)上傳播。對(duì)此，多地醫(yī)療保障局發(fā)布辟謠聲明。
內(nèi)蒙古
近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)一些地區(qū)“門診5000元醫(yī)保統(tǒng)籌額度12月底要清零”“明年沒(méi)有門診統(tǒng)籌這個(gè)政策了”等消息在網(wǎng)上傳播，引起關(guān)注。這一消息是否屬實(shí)？記者對(duì)此進(jìn)行了求證。
“‘政策取消’純屬謠言，‘年底清零’是對(duì)醫(yī)保政策的誤解誤讀！”內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)療保障局稱，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，制度規(guī)定：門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算。2024年，參保職工的門診費(fèi)用重新累計(jì)，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。因此，并不存在“報(bào)銷額度清零”和“政策取消”的說(shuō)法。
據(jù)介紹，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員，即在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員都可以享受錫林郭勒盟職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的普通門診費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年年度。
此前，一則關(guān)于“呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌截止到11月20日左右”的傳言也在網(wǎng)上傳播。記者從呼和浩特市醫(yī)療保障局了解到，根據(jù)2022年6月30日呼和浩特市人民政府辦公室印發(fā)，2022年10月1日起施行的《呼和浩特市建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策結(jié)算。
呼和浩特市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，根據(jù)規(guī)定，2023年呼和浩特市醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇享受期為1月1日到12月31日。
相關(guān)部門提醒，及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局官方微信公眾號(hào)或官方網(wǎng)站，第一時(shí)間知曉醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)威信息，提高自己的信息識(shí)別能力，不被未經(jīng)證實(shí)的消息所迷惑，做到不信謠、不傳謠、不造謠！
湖南
“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”
“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了”
最近，大家在部分微信群、微信朋友圈看到的這類醫(yī)保話題，也對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌額度是否會(huì)清零產(chǎn)生了疑問(wèn)。12月19日，記者從湖南省醫(yī)保局了解到，這類的說(shuō)法是對(duì)醫(yī)保政策的誤解。
湖南省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保年度報(bào)銷額度，就是在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高支付限額。在新的自然年度，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷額度根據(jù)新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。換句話說(shuō)，2023年結(jié)束進(jìn)入2024年后，參保人的門診統(tǒng)籌年度報(bào)銷額度將根據(jù)2024年新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計(jì)算。因此，并不存在報(bào)銷額度“清零”、“浪費(fèi)”、“用不完還有錢退”說(shuō)法。
準(zhǔn)確地講，門診報(bào)銷限額只是一個(gè)參保年度內(nèi)參保人門診就醫(yī)可報(bào)銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，而不是每個(gè)人都要報(bào)到最高限額。這和醫(yī)保的住院報(bào)銷限額是一個(gè)道理，如參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)最高支付限額65萬(wàn)元，并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報(bào)65萬(wàn)元，而是生病住院治療時(shí)在一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)最高報(bào)銷65萬(wàn)元。門診報(bào)銷最高限額也是同樣的道理。
同時(shí)，使用門診統(tǒng)籌看病購(gòu)藥需有醫(yī)生處方，方可享受門診統(tǒng)籌待遇；所購(gòu)藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報(bào)銷；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診報(bào)銷不得減免患者自負(fù)費(fèi)用；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格校驗(yàn)參保人身份信息。通俗地講：參保患者確因疾病到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看門診，才能使用門診統(tǒng)籌額度，且個(gè)人需自付一定比例。醫(yī)保部門將對(duì)使用門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全方位監(jiān)管，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。
職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)利好政策，但參保人也不必抱著“不用白不用”的想法盲目使用。該項(xiàng)報(bào)銷必須符合門診統(tǒng)籌政策，且個(gè)人需自付一定比例，不允許在沒(méi)有確診疾病的情況下報(bào)銷，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人應(yīng)共同遵守職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定。參保人應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，理性使用！
湖南省醫(yī)保局提醒，醫(yī)保基金是全體參保人共同使用的“看病錢”“救命錢”！千萬(wàn)不要為了“薅羊毛”，違規(guī)使用醫(yī)保基金！
江西
近日，有抖音賬號(hào)傳言“江西藥店已停止統(tǒng)籌額度支付”。經(jīng)核實(shí)，該傳言為網(wǎng)絡(luò)虛假謠言。據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅(qū)動(dòng)，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，錯(cuò)誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開(kāi)具處方套取門診統(tǒng)籌基金，給門診統(tǒng)籌政策實(shí)施和醫(yī)保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫(yī)療保障部門已對(duì)相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片、未問(wèn)診直接開(kāi)方、對(duì)同一患者一天多次開(kāi)具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問(wèn)題，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。
根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），2023年1月1日起，江西省啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，明確職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，即在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用按政策納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。今年7月，江西省對(duì)該政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工普通門診統(tǒng)籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統(tǒng)籌的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥并享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；對(duì)需要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)處方并在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)按處方管理辦法規(guī)定，對(duì)患者進(jìn)行合理診療，先診療后開(kāi)處方；藥店藥師應(yīng)按規(guī)定審核處方，審核無(wú)誤后才能售藥，嚴(yán)禁先售藥后補(bǔ)方套取門診統(tǒng)籌基金的行為。目前，該政策仍在執(zhí)行中，未作調(diào)整。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，嚴(yán)禁收集、滯留參保人醫(yī)療保障憑證，嚴(yán)禁引導(dǎo)、誘使參保人集中刷卡購(gòu)藥，嚴(yán)禁將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。凡通過(guò)數(shù)據(jù)分析、群眾舉報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不合理增長(zhǎng)，疑似存在違規(guī)集中刷卡的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保部門將先行暫停其醫(yī)保服務(wù)，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并立即與公安、衛(wèi)健等部門開(kāi)展聯(lián)合檢查，一經(jīng)查實(shí)將嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。
門診統(tǒng)籌報(bào)銷應(yīng)符合門診統(tǒng)籌政策，且個(gè)人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據(jù)實(shí)際情況理性就醫(yī)購(gòu)藥，不得利用醫(yī)療保障憑證購(gòu)買生活用品、保健品，不得將非醫(yī)保、非門特藥品串換為醫(yī)保、門特藥品，不得將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫(yī)療保障憑證，不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金實(shí)物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經(jīng)查實(shí)將追回違法所得，情節(jié)嚴(yán)重的將移交司法機(jī)關(guān)處理。
