醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國(guó)家長(zhǎng)治久安。黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視醫(yī)保基金安全，習(xí)近平總書(shū)記多次就加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管作出重要指示批示，黨的二十屆三中全會(huì)對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管提出明確要求。2024年，最高人民法院堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神和中央部署要求，充分發(fā)揮刑事審判職能作用，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。一是制定指導(dǎo)意見(jiàn)。牽頭起草《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機(jī)制等。二是開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治工作。會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障局等有關(guān)部門(mén)開(kāi)展2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，同步部署全國(guó)法院開(kāi)展2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作。三是依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪。各級(jí)人民法院依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等。2024年，全國(guó)法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長(zhǎng)131.2%，挽回醫(yī)保基金損失4.02億余元。四是制發(fā)司法建議。在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)梳理醫(yī)保騙保犯罪高發(fā)、多發(fā)的原因，提出強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管的對(duì)策建議，制發(fā)《最高人民法院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管 維護(hù)醫(yī)保基金安全的司法建議書(shū)》。五是加強(qiáng)宣傳警示。召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例，配合新聞媒體對(duì)醫(yī)保騙保案件進(jìn)行采訪，曝光“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈等，形成廣泛熱烈的宣傳聲勢(shì)和積極正面的輿論反響。
為充分發(fā)揮典型案例“辦理一案、治理一片”的作用，最高人民法院從全國(guó)各級(jí)人民法院辦理的醫(yī)保騙保犯罪案件中，選編了4件典型案例，聚焦依法嚴(yán)懲，充分展示人民法院依法打擊治理醫(yī)保騙保犯罪的決心、舉措和切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全、維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益的責(zé)任、擔(dān)當(dāng)。
下一步，人民法院將深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神和中央部署要求，全力推進(jìn)打擊整治醫(yī)保騙保犯罪工作，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全。
目 錄
一、被告人艾某忠等詐騙案二、被告人杜某君詐騙案
三、被告人戴某壽掩飾、隱瞞犯罪所得案
四、被告人陶某云、徐某俠詐騙案
案例一
被告人艾某忠等詐騙案一、基本案情
2016年9月，被告人艾某忠為主出資成立山西省大同市城區(qū)某醫(yī)院有限公司并任法定代表人。2018年初，該醫(yī)院成為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)定點(diǎn)醫(yī)院。2018年12月，醫(yī)院更名為大同市平城區(qū)某醫(yī)院有限公司，法定代表人變更為艾某宇，但實(shí)際控制人仍為艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、張某才、李某、牛某鵬、張某國(guó)、趙某等人商議騙取國(guó)家醫(yī)保基金。醫(yī)院到周邊各地（縣區(qū)）吸引、招攬病人住院，鼓勵(lì)、安排本院職工及家屬住院，內(nèi)科和骨科兩大科室主要負(fù)責(zé)，其他科室輔助配合，采取虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，騙取國(guó)家醫(yī)保基金。截至2020年底，醫(yī)院虛報(bào)金額970余萬(wàn)元，其中未撥付金額200余萬(wàn)元，系詐騙未遂。
二、裁判結(jié)果
本案經(jīng)山西省大同市中級(jí)人民法院一審，山西省高級(jí)人民法院二審，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人艾某忠等人以非法占有為目的，通過(guò)虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛病床等方式，大肆提高、虛構(gòu)住院費(fèi)用，制作假病歷，將虛假數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保中心，共同騙取醫(yī)療保障基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。根據(jù)各被告人的犯罪事實(shí)、犯罪性質(zhì)和情節(jié)，依法以詐騙罪判處被告人艾某忠有期徒刑十三年六個(gè)月，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；被告人張某才有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金人民幣十五萬(wàn)元；被告人李某有期徒刑十年，并處罰金人民幣十萬(wàn)元；被告人張某國(guó)有期徒刑十年，并處罰金人民幣十萬(wàn)元；被告人牛某鵬有期徒刑十年，并處罰金人民幣十萬(wàn)元；被告人趙某有期徒刑四年，并處罰金人民幣三萬(wàn)元。（其他判項(xiàng)略）
三、典型意義
本案是民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員通過(guò)虛增藥品進(jìn)價(jià)、藥品重復(fù)入庫(kù)、虛增臨床用藥、檢查費(fèi)用、虛報(bào)床位、空掛床等方式騙取醫(yī)保基金的典型案例。民營(yíng)醫(yī)院在充實(shí)醫(yī)療力量、保障人民群眾就醫(yī)、購(gòu)藥方面發(fā)揮重要作用。但有的民營(yíng)醫(yī)院及其工作人員為獲取非法利益，采用虛假手段騙取國(guó)家醫(yī)保基金，嚴(yán)重危害醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，依法應(yīng)予懲處。《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，對(duì)于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和對(duì)于社會(huì)的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實(shí)施的行為區(qū)別對(duì)待、區(qū)別處理。本案中，人民法院貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，對(duì)起主要作用的被告人艾某忠等六人依法從嚴(yán)懲處，判處十年以上有期徒刑，對(duì)起次要作用、具有自首等情節(jié)的被告人趙某依法減輕處罰，既有效懲治醫(yī)保騙保犯罪，又實(shí)現(xiàn)最佳政治效果、法律效果、社會(huì)效果。
案例二
被告人杜某君詐騙案
一、基本案情
2018年1月，重慶某醫(yī)院注冊(cè)成立，2019年5月成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被告人杜某君系實(shí)際負(fù)責(zé)人，經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，杜某君推行讓病人低價(jià)或者免費(fèi)住院治療、向“大額病人”返利等做法，通過(guò)醫(yī)生、醫(yī)助等工作人員向病人宣傳、病人“老帶新”等方式，吸引大量中老年醫(yī)保病人住院治療，并采取先開(kāi)住院證辦理住院手續(xù)再開(kāi)檢查單，或者雖先開(kāi)檢查單但在檢查結(jié)果出來(lái)之前便辦理住院手續(xù)等方式，將有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃藥、霧化、輸水等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，并大量開(kāi)具高利潤(rùn)抗生素等藥品。為了使上述人員符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫(yī)生、醫(yī)助與檢驗(yàn)科醫(yī)技人員互相配合，修改住院人員的血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告、DR檢查報(bào)告等，并將住院期間產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，騙取國(guó)家醫(yī)療保障基金390余萬(wàn)元。
二、裁判結(jié)果
本案經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院一審，重慶市第一中級(jí)人民法院二審，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人杜某君作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際控制人，指使工作人員弄虛作假，篡改醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，制作虛假病歷，使不需要住院的患者入院治療，騙取醫(yī)保費(fèi)用，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人杜某君有期徒刑十二年，并處罰金人民幣五十萬(wàn)元。（其他判項(xiàng)略）
三、典型意義
本案是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的控制人通過(guò)篡改檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)方式，騙取醫(yī)保基金的典型案例。《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以非法占有為目的，偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢測(cè)報(bào)告等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。本案中，被告人杜某君利用其經(jīng)營(yíng)的定點(diǎn)醫(yī)院，通過(guò)篡改檢測(cè)報(bào)告、病歷等手段，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，既違反職業(yè)道德和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，也觸犯刑法，人民法院對(duì)其以詐騙罪依法嚴(yán)懲。
案例三
被告人戴某壽掩飾、隱瞞犯罪所得案
一、基本案情
2020年6月至2021年12月，被告人戴某壽在無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)情況下，通過(guò)微信聯(lián)系上下家收購(gòu)、銷(xiāo)售“醫(yī)保回收藥品”，并租用倉(cāng)庫(kù)作為場(chǎng)地，雇傭他人負(fù)責(zé)打包、郵寄藥品。經(jīng)核實(shí)，戴某壽將所收購(gòu)的“醫(yī)保回收藥品”銷(xiāo)售給冀某洲、彭某，共收款340余萬(wàn)元。案發(fā)后，公安機(jī)關(guān)扣押藥品10 416盒。
2022年7月開(kāi)始，被告人戴某壽在無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)的情況下，通過(guò)微信聯(lián)系上下家收購(gòu)、銷(xiāo)售“醫(yī)保回收藥品”，并租用場(chǎng)地，雇傭他人負(fù)責(zé)打包、郵寄藥品。經(jīng)核實(shí)，戴某壽從王某星等處收購(gòu)“醫(yī)保回收藥品”，付款18萬(wàn)余元；將所收購(gòu)的“醫(yī)保回收藥品”銷(xiāo)售給翟某剛，收款57萬(wàn)元。案發(fā)后，公安機(jī)關(guān)扣押藥品10 133 盒。
二、裁判結(jié)果
本案經(jīng)江西省浮梁縣人民法院審理，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人戴某壽明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，情節(jié)嚴(yán)重，其行為已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。依法以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人戴某壽有期徒刑六年，并處罰金人民幣十二萬(wàn)元。（其他判項(xiàng)略）
三、典型意義
本案是人民法院依法嚴(yán)懲倒賣(mài)醫(yī)保藥品犯罪的典型案例。近年來(lái)，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品違法犯罪形勢(shì)十分嚴(yán)峻，一些犯罪分子組成犯罪團(tuán)伙，通過(guò)非接觸式手段，倒賣(mài)醫(yī)保騙保藥品非法牟利，不僅造成醫(yī)保基金損失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費(fèi)，部分變質(zhì)藥品再次流入銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，危害人民群眾身體健康，成為治理醫(yī)保騙保違法犯罪的重要環(huán)節(jié)。《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十三條規(guī)定：明知系利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，金額五萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰。《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》重申了上述規(guī)定。本案中，被告人戴某壽明知系醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)的藥品，多次通過(guò)非接觸式渠道收購(gòu)、銷(xiāo)售，人民法院依法認(rèn)定其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪，并認(rèn)定情節(jié)嚴(yán)重，判處有期徒刑六年，充分體現(xiàn)了人民法院對(duì)醫(yī)保騙保犯罪的全鏈條懲治。
案例四
被告人陶某云、徐某俠詐騙案
一、基本案情
2023年8月以來(lái)，被告人陶某云為轉(zhuǎn)賣(mài)藥品牟利，濫用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，持醫(yī)保卡多次至多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)、虛開(kāi)藥品，并將藥品低價(jià)出售給他人。陶某云無(wú)心腦血管、精神病、哮喘等病史，但虛開(kāi)達(dá)格列凈片、腦心通膠囊、多巴絲肼片等各類(lèi)藥品，價(jià)值22萬(wàn)余元。
其間，2023年11月2日，被告人陶某云在某醫(yī)院門(mén)口結(jié)識(shí)被告人徐某俠。在徐某俠授意下，陶某云持醫(yī)保卡在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛開(kāi)腦心通膠囊、參松養(yǎng)心膠囊、達(dá)格列凈片等各類(lèi)藥品，價(jià)值8萬(wàn)余元。徐某俠明知上述藥品系陶某云利用醫(yī)保騙保所得仍低價(jià)予以收購(gòu)。
二、裁判結(jié)果
本案經(jīng)江蘇省南京市六合區(qū)人民法院審理，現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人陶某云以非法占有為目的，采取虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的手段，騙取國(guó)家醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。被告人徐某俠授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)進(jìn)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。依法以詐騙罪判處被告人陶某云有期徒刑三年二個(gè)月，并處罰金人民幣三萬(wàn)元；被告人徐某俠有期徒刑一年七個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元。（其他判項(xiàng)略）
三、典型意義
本案是參保人員騙取醫(yī)保基金的典型案例。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施前述行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實(shí)施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。本案中，被告人陶某云作為參保人，以非法占有為目的，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，獲取不當(dāng)利益，人民法院依法對(duì)其以詐騙罪判處有期徒刑三年二個(gè)月。被告人徐某俠授意他人利用醫(yī)保卡騙開(kāi)藥品而非法收購(gòu)的行為，亦構(gòu)成詐騙罪。人民法院提示，醫(yī)保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負(fù)有依法、如實(shí)享受醫(yī)保待遇，維護(hù)醫(yī)保基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務(wù)，人民法院對(duì)騙取醫(yī)保基金的犯罪分子絕不姑息。
相關(guān)報(bào)道
